Service- und Downloadbereich

01 Online-Fragebogen Therapie/Kurse

Um eine effiziente Therapie zu gewährleisten, bitten wir Sie das entsprechende Dokument auszufüllen. Gern stehen wir Ihnen bei Fragen zur Verfügung.

Ergotherapie

Anamnesebogen Ergotherapie

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen Ergotherapie online auszufüllen.

Vorname + Nachname:

Name des Kindes:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum des Kindes:

Krankenkasse

Behandelnder Arzt:

Kindergarten:

Ja Nein

Wenn ja, wo?

Welche Schule besucht Ihr Kind?

Seit wann besucht ihr Kind die Schule?

In welcher Klasse ist Ihr Kind?

Haben Sie: / Hat Ihr Kind: (bitte auswählen):

Sprachentwicklungsstörungen und - verzögerungen? Sprachentwicklungs-behinderungen? Artikulationsstörungen? Mund-, Ess- und Trink-störungen im Säuglings- und Kindesalter? Myofunktionelle Störungen? Redeflussstörungen (Stottern/Poltern)? Auditive Wahrnehmungsstörungen? Stimmstörungen? Schluckstörungen? Neurologisch bedingte Sprach- und Sprechstörung? (Aphasie/Dysatrie)

Was ist aufgefallen?

Wann ist es aufgefallen?

Wem ist es zuerst aufgefallen?

Weitere Bemerkungen (optional):

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Arzt / Krankenhaus / Krankenkasse / Versicherung Empfehlung / Freunde Google / Internet / Recherche Social Media (Facebook/Instagram) Anzeige / Werbung / Flyer Sonstiges

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich mit der Erhebung, der Verarbeitung sowie der Nutzung meiner persönlichen Daten gemäß dieser Datenschutzerklärung ausdrücklich einverstanden.

Kinderphysiotherapie

Anamnesebogen Kinder/Kinderphysiotherapie

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen Kinder/Kinderphysiotherapie online auszufüllen.

Vorname + Nachname Elternteil:

Name des Kindes:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum des Kindes:

Geschwister im Alter von:

Wann konnte Ihr Kind frei laufen?

Gibt es Schwierigkeiten beim Essen?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Gibt es Schwierigkeiten beim Schlafen?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Hat Ihr Kind epileptische Anfälle?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Hat Ihr Kind Herz-Kreislauf-Probleme?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Welche sonstigen gesundheitlichen Probleme/Allergien hat Ihr Kind?

Welche Medikamente nimmt es?

Welche sonstigen Therapien und Hilfmittel hat Ihr Kind?

Wann ist Ihnen aufgefallen, dass Ihr Kind sich anders als andere Kinder entwickelt?

Gibt es Schwierigkeiten im täglichen Miteinander (Familie/Kita/Schule)?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Was müssen wir noch über Ihr Kind wissen?

Nachricht/weitere Bemerkungen (optional):

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MamaWorkout

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen für den Präventionskurs MamaWORKOUT mit Babybauch online auszufüllen.

Vorname + Nachname:

Name des Kindes:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum des Kindes:

Entbindungstermin:

Wievielte Schwangerschaft?

Gynäkologe:

Hobbys / Sport:

Nebendiagnosen:

Medikamente:

Krankenkasse

Besteht bei Ihnen eine fetale Minderversorgung?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen oder Ihrem Fötus eine zu geringe Gewichtsabnahme?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen ein starkes Über- bzw. Untergewicht?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen oder Ihrem Fötus eine zu geringe Gewichtsabnahme?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine kürzlich auskurierte Infektion?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine chron. Herz- oder Lungenerkrankung?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine Anämie (Blutarmut)?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft durch eine Kinderwunschklinik?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine Operation am Unterleib oder den weibl. Geschlechtsorganen?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine Mehrlingsschwangerschaft?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine vorherige Früh- oder Fehlgeburt?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine Beckenendlage (im 3. Triminon)?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen Bluthochdruck?

Ja Nein

Besteht bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung?

Ja Nein

Besteht beiIhnen Diabetes Typ I?

Ja Nein

Nachricht/weitere Bemerkungen (optional):

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

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Neurologie

Anamnesebogen Neurologie

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen Neurologie online auszufüllen.

Vorname:

Nachname:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum:

Diagnose:

Nebendiagnosen: (z.B. Herz, Lunge, Schlaganfall):

Medikamente:

Implantate: (z.B. Herzschrittmacher):

Haben Sie Schmerzen?

Ja Nein

Schmerzskala:

1 (gering) 2 3 4 5 6 (unerträglich)

Welche Bewegungseinschränkungen haben Sie?

Welche Seite ist betroffen (links/rechts)? | Welche Extremität ist betroffen? (Arme/Beine)?

Benutzen Sie Hilfsmittel? Wenn ja, welche?

Haben Sie Begleitsympthome? (z.B. Kribbeln, Missempfindungen, Schwindel, Gangunsicherheiten....)

Welche Ziele haben Sie?/Was stört Sie im Alltag?

Nachricht/weitere Bemerkungen (optional):

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Orthopädie

Anamnesebogen Orthopädie

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen Orthopädie online auszufüllen.

Vorname + Nachname:

Name des Kindes:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum:

Beruf:

Sport/Hobbies:

Diagnose:

Nebendiagnosen: (z.B. Herz, Lunge, Schlaganfall):

Medikamente:

Implantate: (z.B. Herzschrittmacher):

Unfallursache:

Unfallort/Unfalldatum:

Operation:

Ja Nein stationär ambulant

Operative Versorgung:

Therapie während des Krankenhausaufenthaltes::

Entfernung der Fäden am:

Nachbehandlungsplan:

liegt vor liegt nicht vor wird nachgereicht mit dem Arzt abgesprochen

Nebenbefunde/weitere Operationen:

Haben Sie Schmerzen?

Ja Nein

Schmerzskala?

1 (gering) 2 3 4 5 6 (unerträglich)

Wo sind die Schmerzen?

Wie äußern sich die Schmerzen?

Seit wann bestehen die Schmerzen?

Wem ist es zuerst aufgefallen?

Wodurch verstärken sich die Schmerzen?

Wodurch lassen sich die Schmerzen lindern?

Welche Ziele haben Sie sich gesetzt? / Was stört Sie im Alltag?

Nachricht/weitere Bemerkungen (optional):

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

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Reflektorische Atemtherapie

Anamnesebogen reflektorische Atemtherapie

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen reflektorische Atemtherapie online auszufüllen.

Vorname + Nachname:

Name des Kindes:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum des Kindes:

Beruf:

Diagnose/n:

Asthma bronchiale COPD Mukoviszidose

Asthma:

allergisch bei Belastung Schweregrad 1 Schweregrad 2 Schweregrad 3 Schweregrad 4

COPD:

GOLD 1 GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4

Nebendiagnosen: (z.B. Herz, Lunge, Schlaganfall, WS-Erkrankungen, Veränderungen des Brustkorbes))

Medikamente

Implantate, z.B. Herzschrittmacher

Unfallort/Unfalldatum:

Operation?

ja nein stationär ambulant

Nebenbefunde/weitere Operationen:

Ja Nein

Sauerstoffzugabe Zuhause?

ja nein

Wenn ja, wieviel?

Nebenbefunde/weitere Operationen:

Haben Sie Schmerzen?

ja nein

Schmerzskala:

1 (gering) 2 3 4 5 6 (unerträglich)

Wem ist es zuerst aufgefallen?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

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Sprachtherapie

Anamnesebogen Sprachtherapie

Hier haben Sie die Möglichkeit das PDF-Formular zum Anamnesebogen Sprachtherapie online auszufüllen.

Vorname + Nachname:

Name des Kindes:

Straße:

PLZ:

Ort:

Telefon:

E-Mail-Adresse:

Geburtsdatum des Kindes:

Welche Schule besucht Ihr Kind?

Kindergarten:

Ja Nein

Wenn ja, wo?

Welche Schule besucht Ihr Kind?

Seit wann besucht ihr Kind die Schule?

In welcher Klasse ist Ihr Kind?

Haben Sie: / Hat Ihr Kind: (bitte auswählen):

Schreib- und Leseschwierigkeiten? Störungen der Grob- und Feinmotorik? Störungen der sensorischen Integration? Wahrnehmungsstörungen? Entwicklungsverzögerungen? Traumatische und degenerative Funktionsstörungen der Hand? (z.B. Arthrose, rheumatoide Arthritis) Querschnittslähmungen, Zustand nach Traumata Degenderative Erkrankung des Zentralnervensystems (z.B. Morbus Parkinson, MS) Erkrankungen des Zentralnervensystems (z.B. Schlaganfall, Tumorerkrankungen) Polyneuropathie

Was ist aufgefallen?

Wann ist es aufgefallen?

Wem ist es zuerst aufgefallen?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Arzt / Krankenhaus / Krankenkasse / Versicherung Empfehlung / Freunde Google / Internet / Recherche Social Media (Facebook/Instagram) Anzeige / Werbung / Flyer Sonstiges